Форма запиту на публічну інформацію для фізичних осіб

Полтавський апеляційний суд

вул.Соборності, 18, м. Полтава, 36020

________________________________,

 ^{(прізвище, ім’я, по батькові запитувача інформації)}

який(яка) мешкає за адресою:

_________________________________

_________________________________

тел. _____________; е-mail:___________

ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЗАПИТ

Відповідно до статті 34 Конституції України, статей 3, 4, 5, 19, 20 Закону України «Про доступ до публічної інформації», статей 5, 9, 28, 29, 32, 33 Закону України «Про інформацію» прошу надати мені наступну інформацію:

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Відповідь на інформаційний запит прошу направити за адресою:

______________________________________________________________

Ознайомлений(а) з вимогами Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більше 10 сторінок. ___________

                                                                                                                                  ^{(підпис)}

______________ 20__ року             _______                    ________________

       ^{(дата)                                                                      (підпис)                                                  ( ініціали, прізвище)}